4세대 실손 의료 보험 할증 구간과 예시

비급여 보험료 할인·할증제 시행

2024년 7월 1일부터 4세대 실손의료보험 가입자들에게 새로운 변화가 찾아옵니다. 

비급여 이용량에 따라 비급여 보험료가 할인 또는 할증됩니다. 

이 변화는 비급여보장 특약 가입자들에게 적용됩니다.

할인과 할증의 기준

• 할인 대상자

• 직전 1년간 비급여 보험금을 전혀 수령하지 않은 가입자입니다.

• 전체 가입자의 약 62.1%가 이에 해당할 것으로 추정됩니다.

• 할증 대상자의 할증 재원으로 할인율이 결정됩니다.

• 할증 대상자

• 직전 1년간 비급여 보험금을 100만원 이상 수령한 가입자입니다.
• 전체 가입자의 약 1.3%가 이에 해당할 것으로 추정됩니다.
• 할증률은 +100%에서 최대 +300%까지 적용됩니다.
• 비급여 보험금을 100만원 미만으로 수령한 경우 할증되지 않고 기본 보험료가 유지됩니다.

• 의료취약계층 보호
• 산정특례대상질환으로 인한 의료비와 장기요양등급 1·2등급 판정자의 의료비는 할인·할증 대상에서 제외됩니다.

보험료 갱신 주기와 계산

할인·할증 등급은 보험료 갱신 직후 1년간만 유지되며, 1년 후 다시 비급여 이용량을 기준으로 재산정됩니다.

4세대 실손의료보험의 역사와 구조

4세대 실손의료보험은 2021년 7월에 출시되어 건강보험을 보완하는 사회안전망 역할을 유지하면서 가입자 간 보험료 부담의 형평성을 제고하는 것을 목표로 하고 있습니다. 

2023년 말 기준으로 376만 건의 가입 건수를 기록하고 있습니다.

4세대 실손의료보험은 급여와 비급여로 나누어져 있으며, 각각의 손해율에 따라 보험료가 매년 조정됩니다. 

특히, 비급여 보험료는 비급여 보험금 수령액과 연계하여 차등 적용됩니다. 이는 2024년 7월 1일부터 시행됩니다.

비급여 보험료의 할인·할증 구간

비급여 보험금 수령액에 따라 5개의 구간으로 나뉩니다:

• 할인: 비급여 보험금 수령액이 없는 경우.

• 유지: 비급여 보험금 수령액이 100만원 미만인 경우.

• 할증: 비급여 보험금 수령액이 100만원 이상인 경우, 수령액에 따라 +100%, +200%, +300% 할증.

예시

소비자 보호 시스템

각 보험회사들은 비급여 의료이용량을 관리하여 보험료 할증으로 인한 불편을 줄이기 위해 비급여 보험금 조회 시스템을 구축·운영합니다. 

4세대 실손의료보험 가입자는 개별 보험회사의 홈페이지나 앱을 통해 비급여 보험금 수령액, 보험료 할인·할증단계, 다음 보험료 할증단계까지 남은 비급여 보험금, 할인·할증 제외 신청을 위한 필요서류 등을 확인할 수 있습니다.